Inschrijfformulier

Via dit formulier kunt u zich inschrijven in onze huisartsenpraktijk. Woont u in Rotterdam - Charlois, postcodegebied: 3081-3084? Dan kunt u zich inschrijven. Vergeet niet uw telefoonnummer op te geven.

De doktersassistente belt u binnen 1 week om uw inschrijving te bevestigen.

Let op: uw inschrijving is pas definitief, als u zich bij de balie van de praktijk legitimeert. Bijvoorbeeld met een paspoort of rijbewijs. U moet dan ook het definitieve inschrijfformulier ondertekenen.


Persoonsgegevens

Adresgegevens
Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer
Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres
Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres
Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen?
(denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)
Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor?

Heeft u ooit een ongeval gehad?

Leefstijl
Rookt u?

Gebruikt u alcohol?

Gebruikt u drugs?


Typ de verificatiecode hieronder over en klik vervolgens op de knop "Verstuur".
De captcha was incorrect ingevuld.